En esta sección comentaremos los temas que puedan resultar de interés en cardiología.

E iremos añadiendo las entradas más antiguas del Blog para que puedan seguir disponibles a la hora de consultarlas.

Dolor Tórácico.

Antes de entrar en este tópico convendría aclarar que no todos los dolores en el pecho tienen origen cardíaco.

El corazón carece de inervación sensitiva propia y se manifiesta por trayectos "prestados" por otros órganos. Hay descriptas en la literatura médica unas 25 causas de dolor torácico.

Obviamente no vamos a comentar aquí todas ellas, pero sí vamos a dar algunas señas que deberían alertarnos y hacernos tomar las medidas más prudentes.

1)Características del dolor:

Si el mismo es opresivo, "siento un pie de elefante que me oprime el pecho" , lo percibamos en el centro del tórax y no varíe con la respiración o los movimientos torácicos. Si al intentar andar empeora ,eso debería alertarnos y hacer que busquemos ayuda,, quedándonos quietos.

2) Irradiación:

Si el dolor avanza hacia otras localizaciones. La más conocida y comentada ,suele ser la del brazo izquierdo, pero no habría que soslayar la irradiación a ambos brazos, hacia el cuello -incluida la mandíbula- y más raramente hacia el ombligo.

3) Duración:

Un dolor que dure menos de 5 minutos suele ser benigno. Si dura más tiempo debería alertarnos.

4) Situaciones especiales:

En ocasiones dolores epigástricos -a nivel del estómago- podrían ser malinterpretados y realmente ser la manifestación de una alteración en la cara diafragmática del corazón. …

 

Si el paciente es diabético -de larga evolución- la enfermedad suele alterar la capacidad de conducción de los nervios sensitivos (tanto a nivel de los pies, que deben ser controlados exhaustivamente, como en otras regiones del cuerpo, lo que lleva a que una zona que está sufriendo una injuria no transmita el estímulo doloroso adecuadamente, pasando desapercibido, o siendo percibido como leve)

5) Factores precipitantes:

No tendrá el mismo riesgo un dolor torácico típico, como el que estamos comentando que ocurre tras andar 5 kilómetros, que el que se produce en reposo, haciendo especial hincapié en aquél que ha despertado al paciente mientras dormía.  Otros datos a tener en cuenta serían la cronicidad del mismo, suele ser más benévolo aquél que se presenta siempre al realizar el mismo volumen de esfuerzo, que aquél en que cada vez se presenta antes, con menos esfuerzos.

En ocasiones causas ajenas a las arterias coronarias podrían ser la causa. Por ejemplo la presencia de una arritima, la existencia de anemia, de fiebre, la combinación de todos estos elementos.

6) Sintomas Asociados

Es poco frecuente que un cuadro serio, se limite a un dolor torácico aislado. Se puede acompañar de sudor profuso, nauseas, disnea -falta de aire- palpitaciones, malestar general etc. Se debe dar importancia a la frecuencia de aparición del síntoma. Un marcador a tener en cuenta es la presencia de varios episodios sobre el síntoma aislado.

 

En resumen: No todos los dolores torácicos tienen un origen cardíaco, pero ante un dolor opresivo, central, que irradia hacia brazos, cuello u ombligo, que dura más de 10  minutos y que no se modifica con los movimientos respiratorios -duele siempre igual- debería hacernos buscar ayuda urgentemente, llamando por teléfono al servicio de emergencias.  Al alertar al servicio de urgencias, mantener -en lo posible- la calma e  intentar recordar la hora de comienzo de los síntomas. Si el dolor ha tenido una duración considerable y ha remitido espontáneamente lo más prudente es consultar y no dejarlo para dentro de unos días, dada la tendencia de los cuadros coronarios a comenzar solapadamente, e ir cobrando magnitud -y riesgo- a medida que progresan.

 

Diego Fdez.

Teléfonos de interés: 061

 

Todas las arritmias son mortales?

 

 

Bueno la que figura en la imagen de este post, sí que lo es.

 Pero en general dependerá sobre que tipo de corazón asienten las mismas.

Hay arritmias de muy buen pronóstico que pueden no ser tan benignas sobre un corazón estructuralmente alterado, otras que dependerán del mecanismo sobre el que tengan lugar y por último habrá ciertas arritmias que dependerán de factores habituales y que suelen ser más molestas que peligrosas.

Pero a qué llamamamos "Arritmia"? Básicamente a todo aquél ritmo que no tenga origen en el marcapasos cardíaco habitual. Muchos de los lectores habrán oído el término "ritmo sinusal". Este hace referencia al marcapasos cardíaco por excelencia, el Nódulo Sinusal que viene a ser un área de tejido "con características diferentes" ubicada en la zona superior de la aurícula derecha, cerca de la entrada de la vena cava superior, conocida como "Crista Terminalis". Para no complejizar mucho este apartado solo decir, que también existe la arritmia sinusal, pero puede depender de los movimientos respiratorios, la fiebre y otros múltiples factores.

 

Regresando al tema arritmias diremos que hay múltiples formas de ordenarlas. La más básica sería por la frecuencia, cuando sea rápida -en general por encima de 100 latidos minuto- hablaremos de Taqui arritmias y cuando sea lenta -por debajo de 60- de Bradi arritmias. (me gustaría aclarar que no por tener un pulso de 57 latidos estaremos hablando de una arritmia, el valor es solo orientativo a fines de clasificación). Otro modo algo más técnico es el de dividirlas según su origen entre "supraventriculares" y "ventriculares".

La sintomatología puede ser de lo más variada. Algunas se manifestarán por dolor torácico -como hemos comentado en una entrada anterior- otras por palpitaciones, mareos, malestar, síncope y  hasta en ocasiones sensación de gusto metálico en la boca.

Otro elemento a tener en cuenta es la edad, los antecedentes, resaltando la presencia de infarto previo o su ausencia. Dentro de estos cobra mucho interés en algunas patologías los antecedentes familiares de muerte súbita a edades en general inferiores a los 55 años.

Tal vez la más prevalente de las arritmias sea la Fibrilación auricular. Tiene una incidencia que aumenta con la edad, se asocia a factores como la hipertensión arterial y el sobrepeso. Hay que destacar que no solo se limita a este tipo de elementos "pasibles de ser corregidos" también tienen su peso específico la presencia de valvulopatía mitral, la mala función sistólica, la fibrosis auricular o la enfermedad del nódulo sinusal.

En general y según sobre el tipo de corazón sobre el que asiente tiende a la alta frecuencia -suele ser una taquiarritmia- en la que las aurículas dejan de contraerse efectivamente para pasar a mantener una actividad eléctrica desordenada, sin capacidad de eyectar la sangre hacia los ventrículos. Esta nueva situación de las aurículas favorece el éstasis sanguíneo en las mismas, la circulación lenta -llamada smoke o humo cuando se observa a través del ecocardiograma- y la formación de coágulos. Son estos coágulos los que le confieren el riesgo que tiene de embolizar. Por lo tanto además del tratamiento para optimizar la frecuencia cardíaca lo mejor posible requiere el agregado de un anticoagulante que evite la conformación de esos coágulos y que descienda el riesgo de embolia con sus respectivas complicaciones.

En resumen las arritmias deben ser estudiadas no solamente como transtornos del ritmo, sino que requieren la valoración tanto de la anatomía y funcionalidad cardíaca, como la corrección de factores de riesgo que las podrían facilitar. Habrá que clasificarlas, estraficarlas, y darles el tratamiento que requieran tanto para controlarlas, corregirlas o bien para evitar sus complicaciones.

 

Diego Fdez.


No quiero Tomar el Sintrom.

No quiero Tomar el Sintrom.

Esta frase cada vez más frecuente en las consultas la suelen manifestar pacientes que han vivido el tratamiento de sus padres de cerca y conocen las complicaciones inherentes al mismo.

Cuando se plantea esta estrategia han de tenerse en cuenta y aclararse ciertos puntos que es conveniente discutir personalmente con el paciente -el actual y el futuro, o sea el familiar-.

1º Valorar el riesgo de la patología sin tratamiento, con el mismo y que riesgo aporta el tratamiento

2º Hay alguna previsión de tiempo, es decir lo vamos a pautar durante 6 meses, un año, de por vida ?

3º Que ocurre con la actividad física ?

4º Que alternativas existen

Una vez aclarados estos puntos se planteará la estrategia que se crea más conveniente, aceptando sus pros y contras.

Taquicardias QRS Ancho. Criterios diagnósticos

Dado el interés que ha surgido estos días en el Hospital sobre algún caso que hemos tenido recientemente, este post va dedicado a aquellos compañeros y residentes que han aprendido los criterios que vamos a comentar.

Incialmente identificaremos el tipo de taquicardia, midiendo la duración del QRS. Si es mayor a 0,12 seg estaremos ante la presencia de una taquicardia con QRS ancho.

Podemos utilizar dos algoritmos diseñados para un rápido diagnóstico, que no consumen mucho tiempo y que tienen una elevada sensibilidad y la suma de los distintos escalones le confieren alta especifidad.

Comenzaremos por los Criterios de Brugada por ser los más antiguos y los primeros en ser publicados. Circulation 1991;83:1649-1659

Pasos:

1 Concordancia Nos centraremos en el análisis de las precordiales. Si todos los complejos carecen de R/S o sea que concuerdan en ser completamente negativos o positivos. Si esto se cumple ya tenemos el diagnóstico de taquicardia ventricular. En un origen ventricular se emitirá una serie de propagaciones que no avanzarán por el haz de His y por lo tanto no seguirán el patrón "normal" de distintos vectores, sino que lo harán siguiendo uno solo.

2 Nadir - Cenit Si el criterio anterior ha fallado es porque hemos individualizado complejos del tipo R/S. Este paso consiste en medir en tiempo desde el inicio de la onda R hasta la parte más profunda de la S. Si ese tiempo es mayor a 0,10 seg -dos cuadraditos y medio- tendremos el diagnóstico de Taquicardia Ventricular. Si fuese menor pasaríamos al siguiente escalón.

3 Disociación En esta ocasión intentaremos individualizar las distintas muecas en los complejos que puedan tratarse de ondas P sumergidas en el electro. Una vez halladas iremos siguiendo complejo a complejo para comprobar que esas melladuras siempre están y se mantienen en las mismas zonas del qrs. Si logramos individualizar complejos en que estas faltan o donde no estaban aparecen estaremos en situación de afirmar que existe disociación y por lo tanto tendremos el diagnóstico de Tv.

4 Morfológicos Con morfología de BCRD complejos que duren más de 0,14 seg. Si fuesen de patrón de BCRI una duración de más de 0,16.

Fuera de los criterios la presencia de fusión o de captura ayudarán a diagnosticar una TV.

 

Criterios de Vereckei. Heart Rhythm 2008;5:89-98

 

Para estos deberemos centrarnos solamente en la derivación AVR.

1 Onda R inicial y monofásica. Criterio rápido de identificar. Tiene su fundamento en el viejo criterio morfológico de desviación del eje hacia el cuadrante conocido como "tierra de nadie" (no men land´s) para el cual la derivación AVR es la única que puede resultar positiva.

2 Deflexión inicial mayor a 0,04 seg Si la deflexión inicial ya sea positiva o negativa mide más de un cuadradito de los pequeños, con el papel a 25 mm/s. Si el origen es ventricular, tendrá menor velocidad de propagación del estímulo y por lo tanto empleará más tiempo en inscribir su onda.

3 Melladuras en la porción inicial de un QRS negativo La inscripción rápida y sin empastamientos es propia del sistema de conducción especializado. La presencia de empastamientos o melladuras nos hace pensar en un trayecto intraventricular sobre tejido no específico.

4 VI/VT Si > 1 TPSV

              Si < 1 TV.

Tal vez el criterio más laborioso. Para llevarlo a cabo tomaremos el ancho del cuadradito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.

Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.

 

Los criterios de Vereckei me parecen personalmente, más prácticos y una vez familiarizados con ellos son fácilmente reconocibles. Tienen la ventaja de que no hay que "esperar" a que salgan las precordiales y son -para mi gusto- menos "operador dependientes", dando menos lugar a dudas y por lo tanto mayor seguridad.

No obstante hay que saberse los dos, tener más panorama da otra seguridad. Los Criterios de Brugada han sido diseñados para una población mayoritariamente con enfermedad coronaria, por lo que no son del todo efectivos para TV con otros substratos.

Recordad que los antecedentes también tienen su lugar en el diagnóstico -siempre que el paciente mantenga el habla- la presencia de necrosis -secuela de infarto transmural previa- inclina la balanza hacia TV hasta que se demuestre lo contrario.

 

EL tratamiento lo analizaremos en otra entrada, pero os adelanto que si tenéis un desfi a mano..