Dado el interés que ha surgido estos días en el Hospital sobre algún caso que hemos tenido recientemente, este post va dedicado a aquellos compañeros y residentes que han aprendido los criterios que vamos a comentar.
Incialmente identificaremos el tipo de taquicardia, midiendo la duración del QRS. Si es mayor a 0,12 seg estaremos ante la presencia de una taquicardia con QRS ancho.
Podemos utilizar dos algoritmos diseñados para un rápido diagnóstico, que no consumen mucho tiempo y que tienen una elevada sensibilidad y la suma de los distintos escalones le confieren alta especifidad.
Comenzaremos por los Criterios de Brugada por ser los más antiguos y los primeros en ser publicados. Circulation 1991;83:1649-1659
Pasos:
1 Concordancia Nos centraremos en el análisis de las precordiales. Si todos los complejos carecen de R/S o sea que concuerdan en ser completamente negativos o positivos. Si esto se cumple ya tenemos el diagnóstico de taquicardia ventricular. En un origen ventricular se emitirá una serie de propagaciones que no avanzarán por el haz de His y por lo tanto no seguirán el patrón "normal" de distintos vectores, sino que lo harán siguiendo uno solo.
2 Nadir - Cenit Si el criterio anterior ha fallado es porque hemos individualizado complejos del tipo R/S. Este paso consiste en medir en tiempo desde el inicio de la onda R hasta la parte más profunda de la S. Si ese tiempo es mayor a 0,10 seg -dos cuadraditos y medio- tendremos el diagnóstico de Taquicardia Ventricular. Si fuese menor pasaríamos al siguiente escalón.
3 Disociación En esta ocasión intentaremos individualizar las distintas muecas en los complejos que puedan tratarse de ondas P sumergidas en el electro. Una vez halladas iremos siguiendo complejo a complejo para comprobar que esas melladuras siempre están y se mantienen en las mismas zonas del qrs. Si logramos individualizar complejos en que estas faltan o donde no estaban aparecen estaremos en situación de afirmar que existe disociación y por lo tanto tendremos el diagnóstico de Tv.
4 Morfológicos Con morfología de BCRD complejos que duren más de 0,14 seg. Si fuesen de patrón de BCRI una duración de más de 0,16.
Fuera de los criterios la presencia de fusión o de captura ayudarán a diagnosticar una TV.
Criterios de Vereckei. Heart Rhythm 2008;5:89-98
Para estos deberemos centrarnos solamente en la derivación AVR.
1 Onda R inicial y monofásica. Criterio rápido de identificar. Tiene su fundamento en el viejo criterio morfológico de desviación del eje hacia el cuadrante conocido como "tierra de nadie" (no men land´s) para el cual la derivación AVR es la única que puede resultar positiva.
2 Deflexión inicial mayor a 0,04 seg Si la deflexión inicial ya sea positiva o negativa mide más de un cuadradito de los pequeños, con el papel a 25 mm/s. Si el origen es ventricular, tendrá menor velocidad de propagación del estímulo y por lo tanto empleará más tiempo en inscribir su onda.
3 Melladuras en la porción inicial de un QRS negativo La inscripción rápida y sin empastamientos es propia del sistema de conducción especializado. La presencia de empastamientos o melladuras nos hace pensar en un trayecto intraventricular sobre tejido no específico.
4 VI/VT Si > 1 TPSV
Si < 1 TV.
Tal vez el criterio más laborioso. Para llevarlo a cabo tomaremos el ancho del cuadradito inicial del QRS y mediremos cuantos avanza "en profundidad" es decir en el eje vertical. Haremos lo propio con el cuadradito del final del QRS y mediremos en vertical. Procederemos a la división de lo medido y el resultado nos dará el diagnóstico.
Este escalón se basa en la observación de que el estímulo progresa más rápido sobre el sistema de conducción especializado. Si "comienza" sobre este avanzará más, con lo cual la división nos dará más de 1. Si al contrario nace en el tejido ventricular con pobre velocidad de propagación demorará más tiempo avanzando menos, con lo cual la division nos dará menor de 1.
Los criterios de Vereckei me parecen personalmente, más prácticos y una vez familiarizados con ellos son fácilmente reconocibles. Tienen la ventaja de que no hay que "esperar" a que salgan las precordiales y son -para mi gusto- menos "operador dependientes", dando menos lugar a dudas y por lo tanto mayor seguridad.
No obstante hay que saberse los dos, tener más panorama da otra seguridad. Los Criterios de Brugada han sido diseñados para una población mayoritariamente con enfermedad coronaria, por lo que no son del todo efectivos para TV con otros substratos.
Recordad que los antecedentes también tienen su lugar en el diagnóstico -siempre que el paciente mantenga el habla- la presencia de necrosis -secuela de infarto transmural previa- inclina la balanza hacia TV hasta que se demuestre lo contrario.
EL tratamiento lo analizaremos en otra entrada, pero os adelanto que si tenéis un desfi a mano..
